مشاكل اخرى؟
.................................................. .........................................
التطور العائلي: (مختصر))
مع من يسكن المريض:
مع من يقضي معظم وقته:
هل يعاني أحد الأقرباء من أي مشاكل في التواصل (النطق واللغة) أو البلع؟ ○ نعم. ○ لا.
حدد:
هل كانت هناك أي تغييرات كبيرة في العائلة مؤخرا (انتقال، ولادات، وفيات، طلاق)؟ ○ نعم. ○ لا.
حدد:
هل هناك أي دعم أسري متاح (أقرباء، أصدقاء، جيران، خادمة أو جليسة أطفال)؟
تطور الحمل والولادة: (تعبئ بواسطة الام)
هل عانت الأم من مرض معين أو حادث أثناء الحمل؟ ○ نعم. ○ لا.
حدد:
هل تناولت الأم أدوية معينة أثناء الحمل؟ ○ نعم. ○ لا.
الأدوية التي تم تناولها هي:
تم تناولها لمدة:
هل كانت هناك أي مشاكل أثناء الحمل؟
○ آلام.
○ سقوط أو حوادث.
○ نزيف.
○ أمور أخرى، حدد:
مـدة الحمـل:
○ طبيعي.
○ غير مكتمل.
نـوع الـولادة:
○ طبيعي.
○ طلق صناعي.
○ قيصري.
وزن الطفل عند الولادة:
هل كانت هناك أي مشاكل أثناء الولادة؟ ○ نعم. ○ لا.
اذكرها:
هل عانى الطفل من اي صعوبة في الـ 48 ساعة الأولى بعد الولادة؟
النمو والتطور للحالة:
أي اليدين المفضلة لدى المريض عند القيام بالأعمال: ○ اليمنى. ○ اليسرى.
هل يوجد لدى المريض أي مشاكل في المشي، الركض أو المشاركة في أي نشاطات تتطلب تناسق حركة العضلات الصغيرة أو الكبيرة؟
ماذا فعلت للتقليل من هذه المشاكل وكيف تأقلم معها المريض؟
هل كانت لدى المريض أي مشاكل في الأكل (عدم القدرة على مص الرضاعة أو طبيعيًا، مشاكل في المضغ أو البلع أو سيلان زائد للّعاب)؟
ماذا فعلت للتقليل من هذه المشاكل وكيف تأقلم معها المريض؟
تطور الكلام واللغة:
(تعبى لمرضى التواصل والنطق والتخاطب - الاطفال فقط)
تقريبًا، في أي عمر ظهرت/ تطورت القدرات التالية:
▪ الاختلاف في البكاء (جوع، ألم، ...):
▪ استخدم كلمتين للتعبير عن نفسه:
▪ المناغاة والتبسّم:
▪ تكوين جمل بسيطة تشمل أكثر من كلمتين:
▪ إخراج أصوات مثل: (ب، م):
▪ الجمع بين كلمات مفهومة وأخرى اخترعها وتقليد الأصوات:
▪ إخراج أصوات غير (ب، م):
▪ سؤال أسئلة مبسطة:
▪ أول كلمة:
▪ فهم واستجابة للأوامر البسيطة:
▪ قول (بابا، ماما):
▪ فهم واستجابة للأوامر المركبة:
▪ قول كلمات أخرى غير (ماما، بابا):
▪ فهم الكلام الموجه له والمشاركة في الحوار:
▪ قص أو إعادة قصة بتفاصيلها المعقدة:
ما هي اللغة المستخدمة في المنزل؟
هل تستخدم الإشارة مع طفلك؟ ○ نعم. ○ لا.
ما هي اللغة التي يستخدمها طفلك؟
كيف يتواصل طفلك مع من حوله؟ ○ الكلام. ○ بالإشارة.
من 1 إلى 10، ما مدى وضوح كلام الطفل بالنسبة لـ
▪ الأم/ الأب:
▪ الأخوة:
▪ الأقرباء/ الأصدقاء:
كم عدد الكلمات في حصيلة طفلك اللغوية؟
» الاستيعابية:
» التعبيرية:
ماذا تفعل إذا لم يفهم طفلك الكلام الموجه له؟
ماذا يفعل طفلك إذا لم يفهمه من حوله؟
هل يستخدم طفلك أي وسائل مساعدة للتواصل (نظارات، سماعات، وسائل أخرى)؟
التاريخ الطبي :
هل سبق للمريض الدخول إلى المستشفى؟ ○ نعم. ○ لا.
إذا كانت الإجابة بنعم، متى كان ذلك؟
وما هي الأسباب؟
هل تعرض المريض لحادث أو إصابة في الرأس؟ ○ نعم. ○ لا.
إذا كانت الإجابة بنعم، متى؟
هل أجرى المريض أي عملية جراحية؟ ○ نعم. ○ لا.
فصّل (ما هي، متى، أين):
هل يأخذ المريض أي أدوية؟ ○ نعم. ○ لا.
▪ اذكرها:
▪ هل تعرض المريض لأي أثار جانبية من الأدوية؟ ○ نعم. ○ لا.
▪ في اعتقادك، هل لهذه الأدوية علاقة بالمشاكل لدى المريض؟
هل يعاني المريض من حساسية معينة؟ ○ نعم. ○ لا.
هل يحتاج/ يأخذ المريض وسائل مساعدة للتنفس؟ ○ نعم. ○ لا.
إذا كانت الإجابة بنعم، فـ منذ متى؟
صحة المريض بشكل عام:
○ ممتازة.
○ جيدة.
○ مقبولة.
○ ضعيفة.
تحقق/ حدد من الآتي كل الظروف التي تعرض لها المريض سابقًا أو يعاني منها حاليًا:
○ ربو.
○ حساسية.
○ احتقان شديد في الأنف.
○ برد.
○ التهاب في الأذن.
○ التهاب في أغشية الدماغ.
○ حصبة ألمانية.
○ ارتفاع في درجات الحرارة.
○ أنفلونزا.
○ حصبة.
○ متلازمة الأمعاء القصيرة.
○ التهاب في الرئة.
○ عنقز.
○ تشنجات.
○ نكاف.
○ التهاب في اللوز.
○ أنابيب تنفس.
○ التهاب الجيوب الأنفية.
○ ضمور في النمو.
○ اختناق أو مشاكل في التنفس.
○ فتحة خلقية بين القصبة الهوائية والمرئ.
○ انسداد في المجاري التنفسية العلوية.
○ أمراض خلقية في القلب.
○ حمى شوكية.
○ استرجاع الطعام.
○ يرقان أو صفار.
○ أمراض أخرى.
............................................
▪ العمر عند الإصابة بالمرض:
▪ شدة المرض:
▪ تأثير هل للمرض اثر على حالة االمريض الحالية؟
التاريخ العلمي/ الدراسي (للاطفال فقط):
هل التحق الطفل بمدرسة، حضانة أو رياض أطفال؟ ○ نعم. ○ لا.
إذا كانت الإجابة بنعم، فـ
▪ نوع المدرسة:
▪ وقت دخول المدرسة:
▪ المرحلة الدراسية:
▪ مستوى ا لطفل الدراسي:
هل يحصل الطفل على تعليم خاص لنقص قدراته؟ ○ نعم. ○ لا.
كيف يتفاعل الطفل مع الأطفال من حوله؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................... .................................................. .................................................. .................................................. ........................................
متى تم ملاحظة المشكلة للمرة الأولى؟ ومن هو أول من لاحظها؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..........
كيف بدأت المشكلة؟ (بشكل تدريجي أو مفاجئ)
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..........
في اعتقادك ما هو السبب لهذه المشكلة؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....................
ما هي التغيرات التي حدثت في نطق، لغة أو سمع المريض منذ ذلك الوقت؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....................
هل االمريض مدرك لمشكلته؟ هل تزعجه؟ وكيف يتأقلم معها؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....................
هل أثرت على مستواه الدراسي أو على تواصله مع الآخرين؟ ○ نعم. ○ لا.
:................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .............
كيف يتأقلم المحيطين حوله مع مشكلته؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....................
ماذا حاولت أن تفعل للتقليل من المشكلة؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....................
هل لاحظت أي تغيير في هذه المشكلة منذ بدايتها؟ (تحسن أو سوء)
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..........
هل تمت استشارت أخصائيين آخرين عن هذه المشكلة؟ ○ نعم. ○ لا.
إذا أجبت بنعم، متى: .................................................. .................................................. .................................................. ..............................
أين: .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..
النتائج: .................................................. .................................................. .................................................. .................................................
هل سبق للمريض الحصول على تقييم أو علاج من قبل أخصائي للتخاطب؟ ○ نعم. ○ لا.
إذا أجبت بنعم، متى: .................................................. .................................................. .................................................. ..............................
أين: ..................................................
18-05-2011, 12:15 PM
كيغ ادخل قسم التخاطب
العرض العادي
