لمعلومات العامة للحالة:
عمر المريض: ثلاث سنوات وشهرين
الجـنس: ○ ذكر ○ أنثى

ذكر
ن
نوع الحالة
حدد:

النطق (أخطاء في مخارج الحروف، عدم وضوح الكلام).
اللغة الاستيعابية (صعوبة في فهم الكلام).
اللغة التعبيرية (صعوبة في التعبير).
مشاكل في البلع.
مشاكل حركية شفوية (شواغل متعلقة بعضلات الوجه، سيلان اللعاب).

مشاكل اخرى؟
..........اخطاء في مخارج الحروف وعدم وضوح في الكلام وصعوبة في التعبير واحيانا الفهم وسيلان في اللعاب........................................ .........................................

التطور العائلي: ((مختصر))

مع من يسكن المريض:

والديه
مع من يقضي معظم وقته:
والدته

هل يعاني أحد الأقرباء من أي مشاكل في التواصل (النطق واللغة) أو البلع؟ ○ نعم. ○ لا.

حدد: يوجد له عمان مصابين بتخلف عقلي منذ الولادة
لكن انا والزوج لسنا اقارب ابدا

هل كانت هناك أي تغييرات كبيرة في العائلة مؤخرا (انتقال، ولادات، وفيات، طلاق)؟ ○ نعم. ○ لا.


حدد: نعم ولادة

هل هناك أي دعم أسري متاح (أقرباء، أصدقاء، جيران، خادمة أو جليسة أطفال)؟


لا

تطور الحمل والولادة: (تعبئ بواسطة الام)

هل عانت الأم من مرض معين أو حادث أثناء الحمل؟ ○ نعم. ○ لا.

لا

حدد:

هل تناولت الأم أدوية معينة أثناء الحمل؟ ○ نعم. ○ لا.

لا

الأدوية التي تم تناولها هي:

تم تناولها لمدة:


هل كانت هناك أي مشاكل أثناء الحمل؟

○ آلام.

○ سقوط أو حوادث.

○ نزيف.
○ أمور أخرى، حدد: لا

مـدة الحمـل: طبيعي
○ طبيعي.
○ غير مكتمل.

نـوع الـولادة: قيصري
○ طبيعي.
○ طلق صناعي.
○ قيصري.

وزن الطفل عند الولادة: 2 كيلو واربع مئة غرام

هل كانت هناك أي مشاكل أثناء الولادة؟ ○ نعم. ○ لا.
اذكرها:

لا

هل عانى الطفل من اي صعوبة في الـ 48 ساعة الأولى بعد الولادة؟


لا



النمو والتطور للحالة:

أي اليدين المفضلة لدى المريض عند القيام بالأعمال: ○ اليمنى. ○ اليسرى.

اليمنى

هل يوجد لدى المريض أي مشاكل في المشي، الركض أو المشاركة في أي نشاطات تتطلب تناسق حركة العضلات الصغيرة أو الكبيرة؟

لا

ماذا فعلت للتقليل من هذه المشاكل وكيف تأقلم معها المريض؟

هل كانت لدى المريض أي مشاكل في الأكل (عدم القدرة على مص الرضاعة أو طبيعيًا، مشاكل في المضغ أو البلع أو سيلان زائد للّعاب)؟

لا ياكل الا قليل جدا ولا يبلع الطعام الا قليل يمضغ الاكل ثم يرميه
عرضته على دكتور الانف والاذن والحنجرة قال ان حجم اللوز كبير

ماذا فعلت للتقليل من هذه المشاكل وكيف تأقلم معها المريض؟


تطور الكلام واللغة:

(تعبى لمرضى التواصل والنطق والتخاطب - الاطفال فقط)

تقريبًا، في أي عمر ظهرت/ تطورت القدرات التالية:

▪ الاختلاف في البكاء (جوع، ألم، ...):

استخدم كلمتين للتعبير عن نفسه:

لايعبر عن نفسه ولا ينطق الجمل ابدا فقط كلمات وغير مفهومه الا للام احيانا
▪
المناغاة والتبسّم: في عمر الاشهر لا اتذكر متى

▪ تكوين جمل بسيطة تشمل أكثر من كلمتين: لايقول جمل ابدا

▪ إخراج أصوات مثل: (ب، م): في عمر الاشهر

▪ الجمع بين كلمات مفهومة وأخرى اخترعها وتقليد الأصوات:
يقول بابا ماما ودادا الى عمر السنتين ونصف

▪ إخراج أصوات غير (ب، م):
▪ سؤال أسئلة مبسطة:
▪ أول كلمة: بابا ماما

▪ فهم واستجابة للأوامر البسيطة: احيانا

▪ قول (بابا، ماما): بعمر السنة تقريبا

▪ فهم واستجابة للأوامر المركبة: احيانا وااكثر الاوقات يعاند

▪ قول كلمات أخرى غير (ماما، بابا): دادا ماء وباقي الكلمات غير مفهومة للناس ابدا

▪ فهم الكلام الموجه له والمشاركة في الحوار:
احيانا يفهم الكلام الموجه له لكن لايشارك

▪ قص أو إعادة قصة بتفاصيلها المعقدة:
ابدا فقط يقول كلمة واحدة او كلمتين لايركب جمل ابدا

ما هي اللغة المستخدمة في المنزل؟
العربية

هل تستخدم الإشارة مع طفلك؟ ○ نعم. ○ لا.
احيانا استخدمها مع الكلام

ما هي اللغة التي يستخدمها طفلك؟ العربية

كيف يتواصل طفلك مع من حوله؟ ○ الكلام. ○ بالإشارة.
الكلام

من 1 إلى 10، ما مدى وضوح كلام الطفل بالنسبة لـ
▪ الأم/ الأب: 8 -9 للام اما الاب 6
▪ الأخوة:
▪ الأقرباء/ الأصدقاء: 4
كم عدد الكلمات في حصيلة طفلك اللغوية؟
» الاستيعابية: 30
» التعبيرية: قليلة جدا
ماذا تفعل إذا لم يفهم طفلك الكلام الموجه له؟ اكرر له الكلام

ماذا يفعل طفلك إذا لم يفهمه من حوله؟ يصرخ ويبكي وكان بعمر السنة ونص والسنتين يمسك بيدي وياخذني للمكان وياشر بيده او يبكي اما الان يقول كلمات لكن غير واضحة

هل يستخدم طفلك أي وسائل مساعدة للتواصل (نظارات، سماعات، وسائل أخرى)؟

لا

التاريخ الطبي :


هل سبق للمريض الدخول إلى المستشفى؟ ○ نعم. ○ لا.
لا

إذا كانت الإجابة بنعم، متى كان ذلك؟

وما هي الأسباب؟


هل تعرض المريض لحادث أو إصابة في الرأس؟ ○ نعم. ○ لا.

إذا كانت الإجابة بنعم، متى؟
هل أجرى المريض أي عملية جراحية؟ ○ نعم. ○ لا.
لا
فصّل (ما هي، متى، أين):
هل يأخذ المريض أي أدوية؟ ○ نعم. ○ لا.
لا

▪ اذكرها:





▪ هل تعرض المريض لأي أثار جانبية من الأدوية؟ ○ نعم. ○ لا.

▪ في اعتقادك، هل لهذه الأدوية علاقة بالمشاكل لدى المريض؟

هل يعاني المريض من حساسية معينة؟ ○ نعم. ○ لا.
حساسية بالصدر


هل يحتاج/ يأخذ المريض وسائل مساعدة للتنفس؟ ○ نعم. ○ لا.
بخار احيانا

إذا كانت الإجابة بنعم، فـ منذ متى؟
بعمر السنة ونصف الى الان اذا تازم الوضع

صحة المريض بشكل عام:
○ ممتازة.
○ جيدة.
○ مقبولة.
○ ضعيفة.

جيدة لكنه يعتبر اصغر جسم مقارنة مع هم بعمره




تحقق/ حدد من الآتي كل الظروف التي تعرض لها المريض سابقًا أو يعاني منها حاليًا:

○ ربو.
○ حساسية. &
○ احتقان شديد في الأنف. &
○ برد.
○ التهاب في الأذن. &
○ التهاب في أغشية الدماغ.
○ حصبة ألمانية.
○ ارتفاع في درجات الحرارة.
○ أنفلونزا. &
○ حصبة.
○ متلازمة الأمعاء القصيرة.
○ التهاب في الرئة.
○ عنقز.
○ تشنجات.
○ نكاف.
○ التهاب في اللوز. &
○ أنابيب تنفس.
○ التهاب الجيوب الأنفية. &
○ ضمور في النمو.
○ اختناق أو مشاكل في التنفس.
○ فتحة خلقية بين القصبة الهوائية والمرئ.
○ انسداد في المجاري التنفسية العلوية.
○ أمراض خلقية في القلب.
○ حمى شوكية.
○ استرجاع الطعام.
○ يرقان أو صفار.
○ أمراض أخرى.

............................................

▪ العمر عند الإصابة بالمرض:


▪ شدة المرض:


▪ تأثير هل للمرض اثر على حالة االمريض الحالية؟



التاريخ العلمي/ الدراسي (للاطفال فقط):

هل التحق الطفل بمدرسة، حضانة أو رياض أطفال؟ ○ نعم. ○ لا.

نعم
إذا كانت الإجابة بنعم، فـ
حضانة
▪ نوع المدرسة:

▪ وقت دخول المدرسة:
منذ عمر السنة

▪ المرحلة الدراسية:
▪ مستوى ا لطفل الدراسي:
هل يحصل الطفل على تعليم خاص لنقص قدراته؟ ○ نعم. ○ لا.

لا

كيف يتفاعل الطفل مع الأطفال من حوله؟




.......................لايلعب مع الاطفال يتاملهم وهم يلعبون احيانا واحيانا اخرى يلعب لكن لايند.مج معهم.......................... .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..................................

متى تم ملاحظة المشكلة للمرة الأولى؟ ومن هو أول من لاحظها؟

..الام .............منذ كان بعمر السنه كان لايتكلم سوا بابا و ماما ................................... .................................................. .................................................. .................................................. ..........

كيف بدأت المشكلة؟ (بشكل تدريجي أو مفاجئ)

.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..........

في اعتقادك ما هو السبب لهذه المشكلة؟
.................................................. .................................................. .................................................. .....................لا اعرف ............................. .....................
ما هي التغيرات التي حدثت في نطق، لغة أو سمع المريض منذ ذلك الوقت؟
.................................................. .................................................. .................................................. .........................في عمر السنتين و احدى عشر شهرا اصبح ينطق كلمات غير بابا وماما لكن غير واضحة ابدا ......................... .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....................
هل االمريض مدرك لمشكلته؟ هل تزعجه؟ وكيف يتأقلم معها؟
...........................نعم لايستطيع ان يعبر عن نفسه وكثير البكاء والصراخ والعناد ....................... .................................................. .................................................. .................................................. .....................................

هل أثرت على مستواه الدراسي أو على تواصله مع الآخرين؟ ○ نعم. ○ لا.
:....................نعم ............................. .................................................. .................................................. .......................................
كيف يتأقلم المحيطين حوله مع مشكلته؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ......................


ماذا حاولت أن تفعل للتقليل من المشكلة؟
.................................................. .................................................. .................................................. ..............عرضته على طبيب الانف والاذن حتى اعرف هل عنده مشكله بالسمع والحمد لله سليم .................................... .................................................. ..................................................


هل لاحظت أي تغيير في هذه المشكلة منذ بدايتها؟ (تحسن أو سوء)
...........................تزيد الكلمات المعبره له التي يقولها لكنها غير واضحة ولا يرضى بالتعلم ....................... .....................................


هل تمت استشارت أخصائيين آخرين عن هذه المشكلة؟ ○ نعم. ○ لا.
نعم
إذا أجبت بنعم، متى: ...............الان قبل اسبوع اي وعمر الطفل ثلاث سنوات وشهرين .................................. .................................

أين: ...........................مستشفى حكومي عند دكتور الاطفال وطلبت منه ان يحولني على طبيب النطق والتخاطب لكن لا يوجد هذا التخصص عندهم فحولني على دكتور للامراض النفسية ...................... ..
النتائج: .........

هل سبق للمريض الحصول على تقييم أو علاج من قبل أخصائي للتخاطب؟ ○ نعم. ○ لا.

لا
إذا أجبت بنعم، متى: .................................................. ......................................

أين: .................................................. ...................... .......