استمارة التقييم:
المعلومات العامة للحالة
ماهي المشكلة برايك : صعوبة في النطق والبلع مع عدم القدره بالسيطره على الفك السفلي
عمر المريض: 40 سنه
الجنس: ذكر
نوع الحالة:
حدد:
النطق (أخطاء في مخارج الحروف، عدم وضوح الكلام): منذ الطفوله كان يعاني من التأتأه وخطأ في مخارج بعض الحروف.. وحالياً عدم وضوح الكلام
اللغة الاستيعابية (صعوبة في فهم الكلام): لا
اللغة التعبيرية (صعوبة في التعبير): بعض الاوقات
مشاكل في االبلع: نعم
مشاكل حركية شفوية (شواغل متعلقة بعضلات الوجة,سيلان اللعاب): حالياً جميعها
مشاكل اخرى:
----------------------------------------------------
التطور العائلي: "مختصر":
مع من يسكن المريض: متزوج ولديه 3 اطفال ويسكنون هو وزوجته واطفاله مع والده ووالدته
مع من يقضي معظم وقته عائلته واصحابه
هل يعاني أحد الأقرباء من أي مشاكل في التواصل (النطق واللغة) أو البلع؟ فقط بنت عمتي تعاني من التأتأه وجدي كان يعاني من ثقل بسيط جداً باللسان
حدد:
هل كانت هناك أي تغييرات كبيرة في العائلة مؤخرا (انتقال، ولادات، وفيات، طلاق)؟ لا
حدد:
هل هناك أي دعم أسري متاح (أقرباء، أصدقاء، جيران، خادمة أو جليسة أطفال)؟ لا
--------------------------------------
تطور الحمل والولادة:
تعبئ بواسطة الام""
هل عانت الأم من مرض معين أو حادث أثناء الحمل؟
حدد:
هل تناولت الأم أدوية معينة أثناء الحمل؟
الأدوية التي تم تناولها هي:
تم تناولها لمدة:
هل كانت هناك أي مشاكل أثناء الحمل؟
آلام:
سقوط أو حوادث:
نزيف:
أمور أخرى، حدد:
مـدة الحمـل:
: طبيعي ام غير مكتمل

نـوع الـولادة
طبيعي ام قيصري: صناعي ام
وزن الطفل عند الولادة:
هل كانت هناك أي مشاكل أثناء الولادة؟
اذكرها:
هل عانى الطفل من اي صعوبة في الـ 48 ساعة الأولى بعد الولادة؟
--------------------------------------------
النمو والتطور للحالة
أي اليدين المفضلة لدى المريض عند القيام بالأعمال(اليمين ام اليسار)؟ اليمين
هل يوجد لدى المريض أي مشاكل في المشي، الركض أو المشاركة في أي نشاطات تتطلب تناسق حركة العضلات الصغيرة أو الكبيرة؟ لا
ماذا فعلت للتقليل من هذه المشاكل وكيف تأقلم معها المريض؟ زيارة العديد من الاطباء واستخدام الكثير من العلاجات ولم يكن هناك اي فائده
هل كانت لدى المريض أي مشاكل في الأكل (عدم القدرة على مص الرضاعة أو طبيعيًا، مشاكل في المضغ أو البلع أو سيلان زائد للّعاب)؟ لا اذكر انه تحدث عن ذلك

-----------------------------------------------------
التاريخ الطبي
هل سبق للمريض الدخول إلى المستشفى؟ تنويم لا
إذا كانت الإجابة بنعم، متى كان ذلك؟
وما هي الأسباب؟
هل تعرض المريض لحادث أو إصابة في الرأس؟ لا
إذا كانت الإجابة بنعم، متى؟
هل أجرى المريض أي عملية جراحية؟ لا
فصّل (ما هي، متى، أين)
هل يأخذ المريض أي أدوية؟ نعم
اذكرها: كان يأخذ حبوب من دكتور نفسي لتشخيصه منذ المرهقه بإنفصام شخصيه الى اصابته بالتعب الاخير وصعوبة النطق والبلع وتم عرضه ع دكاتره نفسانيين وتم تشخيصه بالقلق فقط
هل تعرض المريض لأي أثار جانبية من الأدوية؟
في اعتقادك، هل لهذه الأدوية علاقة بالمشاكل لدى المريض؟
هل يعاني المريض من حساسية معينة؟ لا
هل يحتاج/ يأخذ المريض وسائل مساعدة للتنفس؟
إذا كانت الإجابة بنعم، فـ منذ متى؟
صحة المريض بشكل عام
ممتازة: نعم
: جيدة
:مقبولة
ضعيفة:
تحقق/ حدد من الآتي كل الظروف التي تعرض لها المريض سابقًا أو يعاني منها حاليًا:
ربو: لا
حساسية: لا
: احتقان شديد في الأنف: لا
: برد: نعم سابقا
التهاب في الأذن:
التهاب في أغشية الدماغ: لا
: حصبة ألمانية : لا
ارتفاع في درجات الحرارة:
: أنفلونزا:
: حصبة:
متلازمة الأمعاء القصيرة: لا
: التهاب في الرئة:
: عنقز: نعم
تشنجات:
: نكاف لا
التهاب في اللوز:
: أنابيب تنفس لا
التهاب الجيوب الأنفية:
ضمور في النمو: لا
اختناق أو مشاكل في التنفس:
فتحة خلقية بين القصبة الهوائية والمرئ: لا
انسداد في المجاري التنفسية العلوية: لا
أمراض خلقية في القلب: لا
حمى شوكية: لا
استرجاع الطعام:لا
يرقان أو صفار: لا
أمراض أخرى:
العمر عند الإصابة بالمرض 40
شدة المرض : شديد
تأثير هل للمرض اثر على حالة االمريض الحالية؟
نعم ع علاقاته بالمجتمع وعمله حيث له 11شهر يعاني من هذه الحاله