استمارة التقييم:
المعلومات العامة للحالة
ماهي المشكلة برايك : ابنتي لا تتكلم :
عمر المريض: سنتان و شهران:
الجنس : انثى:
نوع الحالة:
حدد:
النطق (أخطاء في مخارج الحروف، عدم وضوح الكلام : لا):
اللغة الاستيعابية (صعوبة في فهم الكلام : احيانا احس انها تفهم و تنفذ الاوامر و احيانا لا):
اللغة التعبيرية (صعوبة في التعبير: لا تتكلم اذا ارادت شيء تمسك يدي و تجرني اليه ):
مشاكل في االبلع : لايوجد :
مشاكل حركية شفوية (شواغل متعلقة بعضلات الوجة,سيلان اللعاب : لا يوجد):
مشاكل اخرى: لا يوجد:
----------------------------------------------------
التطور العائلي: "مختصر":
مع من يسكن المريض: مع والداها و اخواتها ( عدد الاخوات 2 ):
مع من يقضي معظم وقته : معظم وقتها كان على التلفاز لكن انتبهت لتأثيره السلبي و قطعته عنها لكن ليس بشكل نهائي حاليا وقتها مقسم مابين امها او اباها و اجتماع العائلة و التلفاز
هل يعاني أحد الأقرباء من أي مشاكل في التواصل (النطق واللغة) أو البلع؟ لا
حدد:
هل كانت هناك أي تغييرات كبيرة في العائلة مؤخرا (انتقال، ولادات، وفيات، طلاق)؟ لا
حدد:
هل هناك أي دعم أسري متاح (أقرباء، أصدقاء، جيران، خادمة أو جليسة أطفال)؟ لا
--------------------------------------
تطور الحمل والولادة:
تعبئ بواسطة الام""
هل عانت الأم من مرض معين أو حادث أثناء الحمل؟ نعم ارتفاع الضغط
هل تناولت الأم أدوية معينة أثناء الحمل؟ نعم
الأدوية التي تم تناولها هي : اسبرين:
تم تناولها لمدة 3 شهور تقريبا:
هل كانت هناك أي مشاكل أثناء الحمل؟ لا يوجد
أمور أخرى لا يوجد:
مـدة الحمـل:
طبيعي: طبيعي ام غير مكتمل

نـوع الـولادة : طبيعي
وزن الطفل عند الولادة 3.700:
هل كانت هناك أي مشاكل أثناء الولادة؟ لا يوجد
اذكرها:
هل عانى الطفل من اي صعوبة في الـ 48 ساعة الأولى بعد الولادة؟ لا
--------------------------------------------
النمو والتطور للحالة
أي اليدين المفضلة لدى المريض عند القيام بالأعمال(اليمين ام اليسار)؟ تستخدم كلا اليدين
هل يوجد لدى المريض أي مشاكل في المشي، الركض أو المشاركة في أي نشاطات تتطلب تناسق حركة العضلات الصغيرة أو الكبيرة؟ لا يوجد
ماذا فعلت للتقليل من هذه المشاكل وكيف تأقلم معها المريض؟ قمت بمسح قنوات الاناشيد و اكتفيت بقناة رسوم واحده و قللت وقت متابعتها للتلفاز و خصصت وقت اكبر تقضيه مع العائلة ووضعتها في الحضانة لمدة شهر ولكن لم تكمل فيها لان الحضانة بعيدة عن مدينتنا تقريبا 20 كيلو
هل كانت لدى المريض أي مشاكل في الأكل (عدم القدرة على مص الرضاعة أو طبيعيًا، مشاكل في المضغ أو البلع أو سيلان زائد للّعاب)؟ لا
ماذا فعلت للتقليل من هذه المشاكل وكيف تأقلم معها المريض؟ لا يوجد
--------------------------------------------------------------------
تطور الكلام واللغة
(تعبى لمرضى التواصل والنطق والتخاطب - الاطفال فقط)
تقريبًا، في أي عمر ظهرت/ تطورت القدرات التالية
الاختلاف في البكاء لا استطيع التحديد(جوع، ألم....الخ):
استخدم كلمتين للتعبير عن نفسه:
نعم : المناغاة والتبسّم
تكوين جمل بسيطة تشمل أكثر من كلمتين:
: نعم ( إخراج أصوات مثل: (ب، م
الجمع بين كلمات مفهومة وأخرى اخترعها وتقليد الأصوات:
مؤخرا نعم ( إخراج أصوات غير (ب، م
: سؤال أسئلة مبسطة
ددا: أول كلمة
فهم واستجابة للأوامر البسيطة:
لا ( قول (بابا، ماما
فهم واستجابة للأوامر المركبة:
قول كلمات أخرى غير (ماما، بابا : لا )
فهم الكلام الموجه له والمشاركة في الحوار : لا:
لا : قص أو إعادة قصة بتفاصيلها المعقدة
ما هي اللغة المستخدمة في المنزل؟ العربية العامية
هل تستخدم الإشارة مع طفلك؟ قليلا
ما هي اللغة التي يستخدمها طفلك؟ لا تتكلم
كيف يتواصل طفلك مع من حوله؟ تمسك بيد الام او الاب و تسحبهم للمكان الذي تريده
من 1 إلى 10، ما مدى وضوح كلام الطفل بالنسبة لـ
الأم/ الأب لا تتكلم:
الأخوة:
: الأقرباء/ الأصدقاء
كم عدد الكلمات في حصيلة طفلك اللغوية؟ لا يوجد
الاستيعابية:
: التعبيرية
ماذا تفعل إذا لم يفهم طفلك الكلام الموجه له؟ لا شيء
ماذا يفعل طفلك إذا لم يفهمه من حوله؟ لا تهتم
هل يستخدم طفلك أي وسائل مساعدة للتواصل (نظارات، سماعات، وسائل أخرى)؟ لا
----------------------------------------------------------------
التاريخ الطبي
هل سبق للمريض الدخول إلى المستشفى؟ مراجعات فقط دون ترقيد جراء زكام او نزلة برد فقط
إذا كانت الإجابة بنعم، متى كان ذلك؟
وما هي الأسباب؟
هل تعرض المريض لحادث أو إصابة في الرأس؟ لا
إذا كانت الإجابة بنعم، متى؟
هل أجرى المريض أي عملية جراحية؟ لا
فصّل (ما هي، متى، أين)
هل يأخذ المريض أي أدوية؟ لا
اذكرها:
هل تعرض المريض لأي أثار جانبية من الأدوية؟ لا
في اعتقادك، هل لهذه الأدوية علاقة بالمشاكل لدى المريض؟ لا
هل يعاني المريض من حساسية معينة؟ لا
هل يحتاج/ يأخذ المريض وسائل مساعدة للتنفس؟ لا
إذا كانت الإجابة بنعم، فـ منذ متى؟
صحة المريض بشكل عام
ممتازة:

تحقق/ حدد من الآتي كل الظروف التي تعرض لها المريض سابقًا أو يعاني منها حاليًا:
ربو : مره واحدة فقط و اخذت كمام لمدة يومين و بعدها لم نعاني منه و لله الحمد:
حساسية : لا:
غالبا فيه سيلان بالأنف : احتقان شديد في الأنف
لا: برد
التهاب في الأذن : لا:
التهاب في أغشية الدماغ : لا:
لا : حصبة ألمانية
ارتفاع في درجات الحرارة : لا:
لا: أنفلونزا
لا: حصبة
متلازمة الأمعاء القصيرة : لا:
لا: التهاب في الرئة
لا : عنقز
تشنجات : لا :
لا: نكاف
التهاب في اللوز: لا:
لا: أنابيب تنفس
التهاب الجيوب الأنفية : لا:
ضمور في النمو: لا :
اختناق أو مشاكل في التنفس: لا:
فتحة خلقية بين القصبة الهوائية والمرئ : لا:
انسداد في المجاري التنفسية العلوية : لا :
أمراض خلقية في القلب: لا:
حمى شوكية: لا :
استرجاع الطعام : لا :
يرقان أو صفار: لا :
أمراض أخرى: لا:
العمر عند الإصابة بالمرض: لا
شدة المرض: لا
تأثير هل للمرض اثر على حالة االمريض الحالية؟ : لا
-------------------------------------------------
التاريخ العلمي/ الدراسي
للاطفال فقط""
هل التحق الطفل بمدرسة، حضانة أو رياض أطفال؟ نعم
إذا كانت الإجابة بنعم، فـ
نوع المدرسة حضانه:
وقت دخول المدرسة شهر فقط:
المرحلة الدراسية:
مستوى ا لطفل الدراسي:
هل يحصل الطفل على تعليم خاص لنقص قدراته؟ لا
كيف يتفاعل الطفل مع الأطفال من حوله؟ غالبا تكون لوحدها و لا تلعب
متى تم ملاحظة المشكلة للمرة الأولى؟ ومن هو أول من لاحظها؟ تقريبا من عمر سنه
امها و جدتها
كيف بدأت المشكلة؟
بشكل تدريجي))
في اعتقادك ما هو السبب لهذه المشكلة؟ اعتقد انه بسبب انها كانت تقضي معظم وقتها على التلفاز
ما هي التغيرات التي حدثت في نطق، لغة أو سمع المريض منذ ذلك الوقت؟ بعد الحضانه بدأت تنطق بعض الحروف
هل االمريض مدرك لمشكلته؟ هل تزعجه؟ وكيف يتأقلم معها؟ لا أعتقد
هل أثرت على مستواه الدراسي أو على تواصله مع الآخرين؟
كيف يتأقلم المحيطين حوله مع مشكلته؟ الكل يحاول ان يجعلها تتكلم
ماذا حاولت أن تفعل للتقليل من المشكلة؟ مسحت قنوات الاناشيد و كثفت وقت الجلوس مع العائلة
هل لاحظت أي تغيير في هذه المشكلة منذ بدايتها؟ (تحسن أو سوء تحسن خفيف)
هل تمت استشارت أخصائيين آخرين عن هذه المشكلة؟ استشرت شخص وجدت اعلانه بالانترنت انه اخصائي تخاطب
هل سبق للمريض الحصول على تقييم أو علاج من قبل أخصائي للتخاطب؟ نعم
إذا أجبت بنعم ,متى قبل شهرين :
أين:
هل حققت اي فائدة من قبل الاخصائي او المركز السابق ؟ تحسن خفيف اتوقع بسبب الالتحاق بالحضانة
نتائج التشخيص:
(اقر انا كاتب الموضوع بانه سيتم تشخيص الحالة من قبل Mr.Vague بناءاَ على ما ذكرته في الاستمارة