استمارة التقييم:
المعلومات العامة للحالة
ماهي المشكلة برايك :
عمر المريض: 3 سنوات بالضبط
الجنس: ذكر
نوع الحالة:
حدد:
النطق (أخطاء في مخارج الحروف، عدم وضوح الكلام):
اللغة الاستيعابية (صعوبة في فهم الكلام):
اللغة التعبيرية (صعوبة في التعبير): لا يوجد تعبير
مشاكل في االبلع: لا
مشاكل حركية شفوية (شواغل متعلقة بعضلات الوجة,سيلان اللعاب): لا
مشاكل اخرى:
----------------------------------------------------
التطور العائلي: "مختصر":
مع من يسكن المريض: اب وام واخت
مع من يقضي معظم وقته الام
هل يعاني أحد الأقرباء من أي مشاكل في التواصل (النطق واللغة) أو البلع؟
حدد: ولد خاله عنده مشاكل بالنطق
هل كانت هناك أي تغييرات كبيرة في العائلة مؤخرا (انتقال، ولادات، وفيات، طلاق)؟ انتقال
حدد:
هل هناك أي دعم أسري متاح (أقرباء، أصدقاء، جيران، خادمة أو جليسة أطفال)؟
--------------------------------------
تطور الحمل والولادة:
تعبئ بواسطة الام""
هل عانت الأم من مرض معين أو حادث أثناء الحمل؟
حدد: نقص حديد
هل تناولت الأم أدوية معينة أثناء الحمل؟
الأدوية التي تم تناولها هي:
تم تناولها لمدة:
هل كانت هناك أي مشاكل أثناء الحمل؟
آلام:
سقوط أو حوادث:
نزيف:
أمور أخرى، حدد:
مـدة الحمـل:
: طبيعي ام غير مكتمل طبيعي

نـوع الـولادة
طبيعي ام قيصري: صناعي ام طلق صناعي وولاده طويله جدا
وزن الطفل عند الولادة: 3 كيلو
هل كانت هناك أي مشاكل أثناء الولادة؟
اذكرها:
هل عانى الطفل من اي صعوبة في الـ 48 ساعة الأولى بعد الولادة؟
--------------------------------------------
النمو والتطور للحالة
أي اليدين المفضلة لدى المريض عند القيام بالأعمال(اليمين ام اليسار)؟ اليمنى

هل يوجد لدى المريض أي مشاكل في المشي، الركض أو المشاركة في أي نشاطات تتطلب تناسق حركة العضلات الصغيرة أو الكبيرة؟
ماذا فعلت للتقليل من هذه المشاكل وكيف تأقلم معها المريض؟ لا
هل كانت لدى المريض أي مشاكل في الأكل (عدم القدرة على ** الرضاعة أو طبيعيًا، مشاكل في المضغ أو البلع أو سيلان زائد للّعاب)؟ لا
ماذا فعلت للتقليل من هذه المشاكل وكيف تأقلم معها المريض؟
--------------------------------------------------------------------
تطور الكلام واللغة
(تعبى لمرضى التواصل والنطق والتخاطب - الاطفال فقط)
تقريبًا، في أي عمر ظهرت/ تطورت القدرات التالية
الاختلاف في البكاء (جوع، ألم....الخ):
استخدم كلمتين للتعبير عن نفسه: سنتين
: المناغاة والتبسّم بالاشهر
تكوين جمل بسيطة تشمل أكثر من كلمتين: سنتين ونص تقريبا
( إخراج أصوات مثل: (ب، م
الجمع بين كلمات مفهومة وأخرى اخترعها وتقليد الأصوات: سنتين ويغني اغاني واضحه ويستطيع ان يطلب اي شي يريد بكلمتين او اكثر مثلا ؛ ماما حليب ، ماما وديني الحمام،
( إخراج أصوات غير (ب، م
: سؤال أسئلة مبسطة لا يوجد الا سؤال وين التلفون ومره بس قالها
: أول كلمة ماما
فهم واستجابة للأوامر البسيطة: نعم يستجيب اذا طلبت منه اغلاق الباب او فتح النور او ان ياخذ شي ويضعه في المطبخ او ان ياتي ويجلس
( قول (بابا، ماما نعم وبعمر تقريبا 6 اشهر
فهم واستجابة للأوامر المركبة: احيانا وبعمر سنتين ونص ولكن الامور المبسطه جدا
قول كلمات أخرى غير (ماما، بابا) نعم يستطيع قول اشياء كثيره
فهم الكلام الموجه له والمشاركة في الحوار: يفهم ولكن لا يوجد اي حوار ولا يفهم كل شي
: قص أو إعادة قصة بتفاصيلها المعقدة لا
ما هي اللغة المستخدمة في المنزل؟ العربيه
هل تستخدم الإشارة مع طفلك؟ قليل
ما هي اللغة التي يستخدمها طفلك؟ العربيه
كيف يتواصل طفلك مع من حوله؟ بالكلام اذا اراد شيئا يطلبه
من 1 إلى 10، ما مدى وضوح كلام الطفل بالنسبة لـ
الأم/ الأب: 8
الأخوة:1
: الأقرباء/ الأصدقاء لايوجد نحن في الغربه
كم عدد الكلمات في حصيلة طفلك اللغوية؟
الاستيعابية: لا اعلم بالضبط ولكن يستوعب الامور الذي تخصه
: التعبيرية لا يوجد تعبير الا اذا تالم يقول طاح او اووه
ماذا تفعل إذا لم يفهم طفلك الكلام الموجه له؟ لا شي
ماذا يفعل طفلك إذا لم يفهمه من حوله؟ يعيد
هل يستخدم طفلك أي وسائل مساعدة للتواصل (نظارات، سماعات، وسائل أخرى)؟ لا
----------------------------------------------------------------
التاريخ الطبي
هل سبق للمريض الدخول إلى المستشفى؟
إذا كانت الإجابة بنعم، متى كان ذلك؟
وما هي الأسباب؟
هل تعرض المريض لحادث أو إصابة في الرأس؟ سقوط من الدرج
إذا كانت الإجابة بنعم، متى؟ بعمر سنتين
هل أجرى المريض أي عملية جراحية؟
فصّل (ما هي، متى، أين) لا
هل يأخذ المريض أي أدوية؟
اذكرها:
هل تعرض المريض لأي أثار جانبية من الأدوية؟
في اعتقادك، هل لهذه الأدوية علاقة بالمشاكل لدى المريض؟
هل يعاني المريض من حساسية معينة؟
هل يحتاج/ يأخذ المريض وسائل مساعدة للتنفس؟
إذا كانت الإجابة بنعم، فـ منذ متى؟
صحة المريض بشكل عام
ممتازة:
: جيدة جيده
:مقبولة
ضعيفة:
تحقق/ حدد من الآتي كل الظروف التي تعرض لها المريض سابقًا أو يعاني منها حاليًا:
ربو:
حساسية:
: احتقان شديد في الأنف
: برد
التهاب في الأذن:
التهاب في أغشية الدماغ:
: حصبة ألمانية
ارتفاع في درجات الحرارة:
: أنفلونزا
: حصبة
متلازمة الأمعاء القصيرة:
: التهاب في الرئة
: عنقز
تشنجات:
: نكاف
التهاب في اللوز:
: أنابيب تنفس
التهاب الجيوب الأنفية:
ضمور في النمو:
اختناق أو مشاكل في التنفس:
فتحة خلقية بين القصبة الهوائية والمرئ:
انسداد في المجاري التنفسية العلوية:
أمراض خلقية في القلب:
حمى شوكية:
استرجاع الطعام:
يرقان أو صفار:
أمراض أخرى:
العمر عند الإصابة بالمرض
شدة المرض
تأثير هل للمرض اثر على حالة االمريض الحالية؟
-------------------------------------------------
التاريخ العلمي/ الدراسي
للاطفال فقط""
هل التحق الطفل بمدرسة، حضانة أو رياض أطفال؟ بعد شهرين سوف يلتحق
إذا كانت الإجابة بنعم، فـ
نوع المدرسة:
وقت دخول المدرسة:
المرحلة الدراسية:
مستوى ا لطفل الدراسي:
هل يحصل الطفل على تعليم خاص لنقص قدراته؟
كيف يتفاعل الطفل مع الأطفال من حوله؟ لايوجد تفاعل واضح لانه لا يلتقى بالاطفال الا على فترات متقطعه لا يلعب معهم الا اذا شاركناهم في لعبه جماعيه ممكن يشارك
اذا كان في نشيد او اغنيه يشارك ويرقص ويغني
متى تم ملاحظة المشكلة للمرة الأولى؟ ومن هو أول من لاحظها؟ عمر سنتين وشهرين الوالده اول من لاخظ
كيف بدأت المشكلة؟
بشكل تدريجي أو مفاجئ)) تدريجي
في اعتقادك ما هو السبب لهذه المشكلة؟ الوحده
ما هي التغيرات التي حدثت في نطق، لغة أو سمع المريض منذ ذلك الوقت؟
هل االمريض مدرك لمشكلته؟ هل تزعجه؟ وكيف يتأقلم معها؟
هل أثرت على مستواه الدراسي أو على تواصله مع الآخرين؟ نعم
كيف يتأقلم المحيطين حوله مع مشكلته؟
ماذا حاولت أن تفعل للتقليل من المشكلة؟ اشراكه في تجمعات الاطفال ولكن بدون نتيجه تذكر
هل لاحظت أي تغيير في هذه المشكلة منذ بدايتها؟ (تحسن أو سوء) لا يوجد تحسن يذكر
هل تمت استشارت أخصائيين آخرين عن هذه المشكلة؟ نعم اخصائيه تخاطب ومستمرين للان
هل سبق للمريض الحصول على تقييم أو علاج من قبل أخصائي للتخاطب؟ مستمر ولو يخصل التقييم حتى الان التخاطب في اللغه الانكليزيه وهو فقط يفهم عربي
إذا أجبت بنعم ,متى: من شهر
أين. بريطانيا
هل حققت اي فائدة من قبل الاخصائي او المركز السابق ؟ لا