عمر المريض:
الجـنس:*○*ذكر


نوع الحالة
حدد:
النطق (أخطاء في مخارج الحروف، عدم وضوح الكلام).اللغة الاستيعابية (صعوبة في فهم الكلام).اللغة التعبيرية (صعوبة في التعبير).مشاكل في البلع.مشاكل حركية شفوية (شواغل متعلقة بعضلات الوجه، سيلان اللعاب).مشاكل اخرى؟
.........تاخر بالكلام مع ضعف تركيز اي انه فجاه يشيح بنظره ويرجع مره اخرى ولديه فرط حركه في كل مكان الا المدرسه برفقه الشادو تيتشر اذ يطيع الاوامر ويلتزم مقعده حتى بغيابها ......................................... .........................................

التطور العائلي: ((مختصر))

كان طبيعي الى عمر سنه ونصف وبعدها لم يعد يستجيب لنداء اسمه ولايتفاعل مع الناس
ولكن الان يستجيب ويتفاعل ولايخاف من الغرباء ويحب اللعب مع الكبار وليس من في مثل عمره او عمر اخيه
مع من يسكن المريض:

الاب والام واخوه والخادمه

مع من يقضي معظم وقته:
مع الام


هل يعاني أحد الأقرباء من أي مشاكل في التواصل (النطق واللغة) أو البلع؟*○*نعم.*○*لا.

ابن اخت زوجي في الولايات المتحدة الأمريكية كان لايتكلم ولايتواصل في عمر الخمس سنوات وتم تشخيصه على انه adhd
حدد:


هل كانت هناك أي تغييرات كبيرة في العائلة مؤخرا (انتقال، ولادات، وفيات، طلاق)؟*○نعم.*○*لا.

لا ولكن في مرحله تغيره هو في 2010 كنت اجتمع كثيرا مع بيت عمته وكان سعيد بلعب مع ابنائها ثم حصلت مقاطعه وجلسنا انا وهو لوحدنا ومن سوء حظي اني ارسلت اهاه الى الحضانه ايضا فبقي لوحده فجأه

حدد:

هل هناك أي دعم أسري متاح (أقرباء، أصدقاء، جيران، خادمة أو جليسة أطفال)؟

نعم ولكن قليل



تطور الحمل والولادة: (تعبئ بواسطة الام)


هل عانت الأم من مرض معين أو حادث أثناء الحمل؟*○*نعم.*○*لا.

حدد:
لا

هل تناولت الأم أدوية معينة أثناء الحمل؟*○*نعم.*○*لا.

لا

الأدوية التي تم تناولها هي:

تم تناولها لمدة:





هل كانت هناك أي مشاكل أثناء الحمل؟

لا
○*آلام.

○*سقوط أو حوادث.

○*نزيف.

○*أمور أخرى، حدد:
مـدة الحمـل:
○*(طبيعي.)
○*غير مكتمل.
نـوع الـولادة:
○*طبيعي.
○*طلق صناعي.
○(*قيصري.)
وزن الطفل عند الولادة:
هل كانت هناك أي مشاكل أثناء الولادة؟*○*نعم.*○*لا.
اذكرها:لا
هل عانى الطفل من اي صعوبة في الـ 48 ساعة الأولى بعد الولادة؟

لا





النمو والتطور للحالة:


أي اليدين المفضلة لدى المريض عند القيام بالأعمال:*○*اليمنى.*○*اليسرى.

اليمين
هل يوجد لدى المريض أي مشاكل في المشي، الركض أو المشاركة في أي نشاطات تتطلب تناسق حركة العضلات الصغيرة أو الكبيرة؟

نعم فكان لايعرف ان يسوق الدراجه ولكن الان تحسن فاصبح يحرك قدميه ويوجه المقود الى حد ما اذ يتشتت ويقف احيانا
ماذا فعلت للتقليل من هذه المشاكل وكيف تأقلم معها المريض؟

لم يتاقلم فعندما لا افهم عليه او يشعر باننا لانفهم عليه يصرخ ويبكي
هل كانت لدى المريض أي مشاكل في الأكل (عدم القدرة على مص الرضاعة أو طبيعيًا، مشاكل في المضغ أو البلع أو سيلان زائد للّعاب)؟
لا



ماذا فعلت للتقليل من هذه المشاكل وكيف تأقلم معها المريض؟



تطور الكلام واللغة:
تطور وزاد محصوله اللغوي ولكن ليس كما يجب

(تعبى لمرضى التواصل والنطق والتخاطب - الاطفال فقط)


تقريبًا، في أي عمر ظهرت/ تطورت القدرات التالية:


▪*الاختلاف في البكاء (جوع، ألم، ...):
▪*استخدم كلمتين للتعبير عن نفسه:
خمس سنوات
▪*المناغاة والتبسّم:طبيعي
▪*تكوين جمل بسيطة تشمل أكثر من كلمتين:ست سنوات ولكن عندمت ددا اذكره اذ يفضل قول كلمه واحده
▪*إخراج أصوات مثل: (ب، م):خمس سنوات
▪*الجمع بين كلمات مفهومة وأخرى اخترعها وتقليد الأصوات:خمس سنوات
▪*إخراج أصوات غير (ب، م):ست سنوات
▪*سؤال أسئلة مبسطة:
▪*أول كلمة:باي
▪*فهم واستجابة للأوامر البسيطة:نعم اربع سنوات
▪*بابا، ماما): خنس سنوات
▪*فهم واستجابة للأوامر المركبة:ست سنوات
▪*قول كلمات أخرى غير (ماما، بابا):خمسة سنوات
▪*فهم الكلام الموجه له والمشاركة في الحوار:
يفهم الكلام بدليل انه ينفذ الاوامر في الأغلب لايوجد مشاركه في حوار

▪*قص أو إعادة قصة بتفاصيلها المعقدة:

لايوجد
ما هي اللغة المستخدمة في المنزل؟

العربيه
هل تستخدم الإشارة مع طفلك؟*○*نعم.*○*لا.
لا
ما هي اللغة التي يستخدمها طفلك؟
العربيه
كيف يتواصل طفلك مع من حوله؟*○*(الكلام.)*○*(بالإشارة.)
من 1 إلى 10، ما مدى وضوح كلام الطفل بالنسبة لـ
▪*الأم/ الأب:10
▪*الأخوة:8
▪*الأقرباء/ الأصدقاء:8
كم عدد الكلمات في حصيلة طفلك اللغوية؟
»*الاستيعابية:كثيرا
»*التعبيرية:اقل بكثير
ماذا تفعل إذا لم يفهم طفلك الكلام الموجه له؟يطنش
ماذا يفعل طفلك إذا لم يفهمه من حوله؟يبكي او يصرخ او يفعل مايلفت الانتباه او يخضن ويقبل من لم يفهمه
هل يستخدم طفلك أي وسائل مساعدة للتواصل (نظارات، سماعات، وسائل أخرى)؟
لا



التاريخ الطبي :



هل سبق للمريض الدخول إلى المستشفى؟*○*نعم.*○*لا.
إذا كانت الإجابة بنعم، متى كان ذلك؟
لا

وما هي الأسباب؟



هل تعرض المريض لحادث أو إصابة في الرأس؟*○*نعم.*○*لا.
نعم على عمر السنتين وقع على راسه وفتح من الجهه اليمنى مؤخره راسه وجرح جرح اثره موجود الى الان كنقطه خاليه من الشعر
إذا كانت الإجابة بنعم، متى؟

هل أجرى المريض أي عملية جراحية؟*○*نعم.*○*لا.
فصّل (ما هي، متى، أين):لا
هل يأخذ المريض أي أدوية؟*○*نعم.*○*لا.
▪*اذكرها:

فيتامينات زيت سمك




▪*هل تعرض المريض لأي أثار جانبية من الأدوية؟*○*نعم.*○*لا.
لا
▪*في اعتقادك، هل لهذه الأدوية علاقة بالمشاكل لدى المريض؟

لالا
هل يعاني المريض من حساسية معينة؟*○*نعم.*○*لا.



هل يحتاج/ يأخذ المريض وسائل مساعدة للتنفس؟*○*نعم.*○*لا.
لا
إذا كانت الإجابة بنعم، فـ منذ متى؟

صحة المريض بشكل عام:

○*(ممتازة.)
○*جيدة.
○*مقبولة.
○*ضعيفة.






تحقق/ حدد من الآتي كل الظروف التي تعرض لها المريض سابقًا أو يعاني منها حاليًا:


○*ربو.
○*حساسية.
○*احتقان شديد في الأنف.
○*برد.
○*التهاب في الأذن.
○*التهاب في أغشية الدماغ.
○*حصبة ألمانية.
○*ارتفاع في درجات الحرارة.
○*أنفلونزا.
○*حصبة.
○*متلازمة الأمعاء القصيرة.
○*التهاب في الرئة.
○*عنقز.
○*تشنجات.
○*نكاف.
○*التهاب في اللوز.
○*أنابيب تنفس.
○*التهاب الجيوب الأنفية.
○*ضمور في النمو.
○*اختناق أو مشاكل في التنفس.
○*فتحة خلقية بين القصبة الهوائية والمرئ.
○*انسداد في المجاري التنفسية العلوية.
○*أمراض خلقية في القلب.
○*حمى شوكية.
○*استرجاع الطعام.
○*يرقان أو صفار.
○*أمراض أخرى.

لا
............................................


▪*العمر عند الإصابة بالمرض:



▪*شدة المرض:



▪*تأثير هل للمرض اثر على حالة االمريض الحالية؟




التاريخ العلمي/ الدراسي (للاطفال فقط):

هو الان في الصف الاول الابتدائي
هل التحق الطفل بمدرسة، حضانة أو رياض أطفال؟*○*نعم.*○*لا.

نعم
إذا كانت الإجابة بنعم، فـ


▪*نوع المدرسة:خاصه ومدموج مع اطفال عاديين

▪*وقت دخول المدرسة:الخمس سنوات

▪*المرحلة الدراسية:الاول الابتدائي

▪*مستوى ا لطفل الدراسي:جيد فقط بالانجليزي ارقام وكتابه وعد وتمييز
هل يحصل الطفل على تعليم خاص لنقص قدراته؟*○*نعم.*○*لا.
كيف يتفاعل الطفل مع الأطفال من حوله؟
يضربهم ازا كانو اصغر منه
اكبر منه يتفاعل معهم اذا بادرو هن لوقت محدد ثم يتجنبهم





.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ................... .................................................. .................................................. .................................................. ........................................


متى تم ملاحظة المشكلة للمرة الأولى؟ ومن هو أول من لاحظها؟


........على عمر الثلاث سنوات لاحظت عدم تكلمه وعدم استجابته لمناداته.......................................... .................................................. .................................................. .................................................. ..........


كيف بدأت المشكلة؟ (بشكل تدريجي أو مفاجئ)


.....تدريجي نعم ............................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..........

في اعتقادك ما هو السبب لهذه المشكلة؟
ممكن انعزاله فجاه وعدم تواصله معه ومشاهدته لتلفزيون توم جيري خصوصا
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....................
ما هي التغيرات التي حدثت في نطق، لغة أو سمع المريض منذ ذلك الوقت؟
.............تحسن نطقه كثيرا لبعض الاحرف وذلك بسبب تلف اسنانه الاماميه وهي تحت العلاج الان اذ تاخرت الدائمه بالظهور ..................................... .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....................
هل االمريض مدرك لمشكلته؟ هل تزعجه؟ وكيف يتأقلم معها؟
.................نعم تزعجه بالانسحاب من تجمعات الاطفال وبالبكاء والصراخ اذا لم يستطع التعبير ................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....................
هل أثرت على مستواه الدراسي أو على تواصله مع الآخرين؟*○*نعم.*○*لا.
:.....................نعم اكيد............................ .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .............
كيف يتأقلم المحيطين حوله مع مشكلته؟
...............يحاولون فتح حوار معه وملاعبته ................................... .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....................
ماذا حاولت أن تفعل للتقليل من المشكلة؟
....................محاوله تدريبه على بعض الكلمات بما ان كل المراكز الخاصه هنا كانت حلب للمال لا اكثر وبمحاوله شرح عن طريق الصور لما اريد منه ان يفهم ويفعل .............................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ....................
هل لاحظت أي تغيير في هذه المشكلة منذ بدايتها؟ (تحسن أو سوء)
..............................تحسن من كل النواحي ولكن مازال اكتسابه اللغوي ضعيف رغم فهمه كل شيء تقريبا.................... .................................................. .................................................. .................................................. ..........
هل تمت استشارت أخصائيين آخرين عن هذه المشكلة؟*○*نعم.*○*لا.
إذا أجبت بنعم، متى: ....نعم........................................... ... .................................................. .................................................. ..............................
أين: ..منذ ال2012 في مراكز خاصه في الامارات ابوظبي............................................ .... .................................................. .................................................. .................................................. ..
النتائج: ...ضعف تركيز وتشتت وفرط حركه وسمات توحد ............................................... .................................................. .................................................. .................................................
هل سبق للمريض الحصول على تقييم أو علاج من قبل أخصائي للتخاطب؟*○*نعم.*○*لا.
إذا أجبت بنعم، متى: .......نعم ........................................... .................................................. .................................................. ..............................
أين: .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..